Il termine “tendinopatia” caratterizza una condizione clinica che sottende un quadro di infiammazione, dolore, gonfiore e limitazione funzionale della struttura tendinea e delle strutture anatomiche adiacenti alla stessa.
La terminologia tendinopatia ha ultimamente sostituito il termine tendinite poiché quest'ultimo sottointende la natura puramente infiammatoria della patologia; recenti studi (rif. 1) istologici hanno messo in evidenza la possibilità di insorgenza di lesioni a carattere degenerativo anche in assenza (o con minima presenza) di componente infiammatoria.
L'aterazione dell'orientamento fibrillare ad architettura longitudinale parallela del tendine a favore di una struttura disorganizzata, ipercellualare, ipervascolare con aumento della componente proteoglicanica e di collagene di tipo III rende più corretta la terminologia “tendinosi” o “tendinopatia” sottointendendo un più ampio spettro di condizioni che la sola alterazione a carattere infiammatorio.
EPIDEMIOLOGIA
Secondo studi l'incidenza delle tendinopatie si stima in 18 casi ogni 1000 abitanti.
Interessante è valutare come, sempre secondo gli stessi studi, il 50% delle tendinopatie sia secondario ad attività sportiva e quindi a sovraccarico.
Secondo le ultime tabelle la prevalenza risulta nell'arto inferiore, nei corridori/saltatori: tendine d'achille e tendine rotuleo sono i più interessati.
Hanno, invece, carattere prevalentemente degenerativo le tendinopatie della cuffia dei rotatori (rif. 2-3).
FISIOPATOLOGIA
Le patologie da sovraccarico sono causate nella maggior prevalenza da microtraumi ripetuti a livello del tessuto tendineo con conseguente danno..
Tipicamente negli sportivi uno squilibrio tra carico e riposo può dare origine fissurazioni a livello del tendine me non è detto che nelle fasi iniziali della lesione questa sia accompagnata da dolore: ne consegue come questa possa rimanere inizialmente subclinica.
In breve, a livello strutturale; in una situazione di sovraccarico le fibre collagene tendono a scivolare una sull'altra rompendo i legami crociati che in condizioni di normalità le uniscono, questo determina anche una alterazione extracellulare e vascolare (rif. 4)
STADI:
1 - Degenerazione delle fibre collagene che tendono a separarsi e disorganizzarsi.
Aumenta il collagene di tipo III (riparativo)
2 - Notevole variabilità nella densità cellualre: da zone ricche di tenociti a zone dove sono scarsamente rappresentati sintomo di apoptosi.
3 - Aumento della presenza di proteoglicani ma senza espressione infiammatoria5
La guarigione prende in esame tre fasi: infiammazione, proliferazione, maturazione.
Nella patologia da sovraccarico queste fasi sono incomplete non organizzate e insufficienti.
Questo non permette al tessuto di organizzarsi, rende la matrice extracellulare meno efficace e più vulnerabile.
Lo scarso utilizzo di tali strutture porta ad una diminuzione di vascolarizzazione, ipossia, ridotto apporto di nutrienti rendendo l'ambiente ancora maggiormente adatto all'insorgenza della patologia tendinea
RUOLO DEL COLLAGENE
- degenerazione delle fibre collagene con disorientamento e assottigliamento
- aumento della degradazione del collagene rispetto alla sintesi
- aumento del glicosaminoglicani inter fibrillari
- riduzione del contenuto di collagene di tipo I
- aumento del contenuto di collagene di tipo III
Modificazione delle cellule e della matrice extracellualre
- aumento della cellularità
- aumento della produzione di citochine
- aumento della produzione di agenti pro-in ammatori (Cox-2, metalloproteasi, ADAMTS), con distruzione e rimaneggiamen- to della matrice extracellulare
- neovascolarizzazione
FATTORI PREDISPONENTI
Fattori intrinseci ed estrinseci sono sta- ti associati con l’insorgenza di patologie da sovraccarico dei tendini, ma allo stato attuale non è stata ancora determinata una precisa relazione tra causa ed effetto.
I fattori intrinseci sono rappresentati da malallineamenti, squilibri muscolari, scarsa flessibilità, debolezza muscolare e instabilità articolare.
I fattori estrinseci che più spesso causano patologie da sovraccarico sono l’errata tecnica nell’eseguire il gesto sportivo, l’equipaggiamento inadeguato, gli scorretti cambiamenti nella durata e nella frequenza dell’attività. Poiché l’attività sica, in assenza di una preparazione adeguata, può esacerbare squilibri muscolari e ridotta flessibilità, si raccomanda un’accurata analisi dell’intera catena cinetica.
Tra i fattori estrinseci implicati nelle tendinopatie vi sono anche alcuni farmaci: l’associazione è stata provata per gli antibiotici fluorochinolonici mentre il ruolo di altri farmaci (statine, contraccettivi orali e corticosteroidi iniettati localmente) è ancora controverso (rif. 6-7).
FATTORI INTRINSECI
- Malattie internistico-metaboliche (obesità, diabete, ipertensione, iperlipidemia)
- Insufficienza renale cronica
- Malattie endocrine (ipertiroidismo, iperparatiroidismo)
- Farmaci (fluorochinolonici)
FATTORI ESTRINSECI
- Errata tecnica nell’eseguire il gesto sportivo
- Equipaggiamento inadeguato
- Inadeguato svolgimento dell’attività sportiva (errate modi cazioni di durata e frequenza)
- Condizioni ambientali sfavorevoli (es. bassa temperatura)
TRATTAMENTO
Il trattamento di qualsiasi disturbo di origine organica si dovrebbe basare sulla conoscenza della sua Fisiopatologia.
Inoltre, poiché le patologie tendinee costituiscono un insieme di condizioni che differiscono tra loro per sede e tipo di interessa- mento, sarebbe auspicabile adattare il trattamento a seconda della patologia e della risposta a eventuali terapie precedenti.
L’esercizio eccentrico, proposto da Stanish e collaboratori negli anni ’80, presenta le maggiori evidenze di efficacia nella gestione di pazienti affetti da tendinopatie del corpo del tendine d’Achille e rotuleo. È stato dimostrato che tali esercizi promuovono la formazione di fibre collagene cross-link e facilitano il rimodellamento tendineo. Si ipotizza che l’esercizio eccentrico promuova un adattamento strutturale dell’unità muscolo-tendinea, al ne di proteggerla da stress eccessivi e pre- venire un re-infortunio (rif. 8-9).
Inoltre, tra le terapie fisiche prese in esame unitamente all'esercizio eccentrico, il laser (HILT) presenta evidenze importanti, seppur preliminari, nella riduzione del dolore, nell'aumento della funzionalità del tendine e un utile alleato per la ripresa dell'attività fisica riducendo i tempi di trattamento (rif. 10).
RIFERIMENTI
1) Maffulli N, Khan KM, Puddu G. Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology. Arthroscopy 1998;14:840-3
2) Savio WLY, Renstrom P, Arnoczky S. Tendinopa- thy in athletes. Wiley-Blackwell 2007
3) Maffulli N, Wong J, Almekinders LC. Types and epidemiology of tendinopathy. Clin Sports Med 2003;22:675-92
4) Frizziero A, Fini M, Salamanna F, et al. Effect of training and sudden detraining on the patellar tendon and its enthesis in rats. BMC Musculoske- let Disord 2011;12:20.
5) Abate M, Silbernagel KG, Siljeholm C, et al. Pathogenesis of tendinopathies: in ammation or degeneration? Arthritis Res Ther 2009;11:235.
6) Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a con- tinuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med 2009;43:409-16.
7) Kjaer M. Role of extracellular matrix in adapta- tion of tendon and skeletal muscle to mechanical loading. Physiol Rev 2004;84:649-98
8) Garau G, Oliva F, Longo GU, et al. Conservative management of Achilles tendinopathy: eccentric exercises. Achilles Tendon. In: Maffulli N, Oliva F, editors. Tecniche chirurgiche in ortopedia e trau- matologia. C.I.C. Edizioni Internazionali 2010
9) Meyer A, Tumilty S, Baxter GD. Eccentric exer- cise protocols for chronic non-insertional Achilles tendinopathy: how much is enough? Scand J Med Sci Sports 2009;19:609-15
10) Valent A. Management of chronic Achilles tendinopathy with High Intensity Laser Therapy (HILT®) and eccentric exercises.